État de mal épileptique

📖 C'est quoi ?

L'EME convulsif généralisé se définit par des convulsions continues > 5 minutes OU deux crises sans retour à la conscience entre elles. Au-delà de 30 minutes, les lésions neuronales deviennent irréversibles. Causes fréquentes : épilepsie connue (arrêt de traitement ++), AVC, méningite/encéphalite, traumatisme crânien, sevrage alcoolique/BZD, hypoglycémie, hyponatrémie, intoxication, anoxie.

L'EME non convulsif (absence de convulsions mais coma ou état confusionnel prolongé) est souvent sous-diagnostiqué → EEG obligatoire dans tout coma inexpliqué.

🚨 Comment ça se présente ?

🩺 Rôle IDE : Protocole en escalade temporelle

Phase 0 (0-5 min) : Sécurisation

• Sécuriser le patient : mettre en position latérale de sécurité (PLS) si possible, écarter les objets dangereux
• Ne JAMAIS mettre les doigts dans la bouche (blessure garantie)
• Canule de Guedel si disponible et accessible (jamais de force)
• O₂ haut débit masque à 10-15 L/min
• Chronomètre : noter l'heure de début de la crise
• Appeler aide, préparer le chariot de réanimation

Phase 1 (5-20 min) : Benzodiazépines

• VVP en urgence + glycémie capillaire (hypoglycémie ?)
• Prélèvements : glycémie, NFS, ionogramme, calcémie, magnésémie, taux de médicaments AE si épilepsie connue
• Lorazepam 4 mg IV (Temesta®) ou diazépam 10 mg IV ou midazolam IM 10 mg si pas de voie → 1 injection, peut être répétée une fois
• Glucose 30% IV (30 mL) si hypoglycémie ou si incertain (+ thiamine B1 100 mg si suspicion d'alcoolisme)

Phase 2 (20-40 min) : Antiépileptiques 2e ligne

• Si crise persiste malgré BZD → appel médecin urgent
• Préparer selon prescription : valproate IV 20-30 mg/kg ou lévétiracétam IV 1000-3000 mg ou phénytoïne fosphénytoïne IV
• Perfusion sur 10-15 min sous scope (risque arythmie avec phénytoïne)

Phase 3 (> 40 min) : EME réfractaire → Réanimation

• EME réfractaire = crise persistante malgré 2 lignes de traitement
• Intubation oro-trachéale + anesthésie générale (propofol, midazolam IVSE, kétamine)
• EEG continu obligatoire (diagnostic EME non convulsif, titration anesthésie)
• Bilan étiologique : IRM/scanner cérébral, ponction lombaire si méningite suspecte

⚠️ Points de vigilance

📌 Les 3 choses à retenir

1. Chrono dès le début : BZD si > 5 min, 2e ligne si > 20 min, réa si > 40 min
2. Glycémie capillaire immédiate : l'hypoglycémie est la cause réversible la plus fréquente
3. PLS + O₂ + ne rien mettre dans la bouche → sécuriser avant tout geste

🔗 Voir aussi

Épilepsie · Lorazépam · Diazépam · Valproate · Midazolam